Протрузии дисков позвоночника поясничного отдела

Протрузия — это выпячивание межпозвонкового диска за пределы тел позвонков, чаще всего сзади. Как правило, это начальная стадия формирования грыжи. Чаще выявляется в возрастной группе 30+. Согласно статистическим данным, этой патологией страдают 8 человек из 10-ти. Ее возникновение – первый звонок о проблемах в опорно-двигательном аппарате. Важно понимать, как проявляется этот дефект и каковы методы борьбы с ним. 

Причины

Прежде всего вспомним, что позвоночный столб человека состоит из отдельных позвонков, которые разделены межпозвоночными дисками. Они выполняют роль амортизаторов, обеспечивают его гибкость и подвижность. Межпозвоночные диски оснащены ядром, которое окружено плотным фиброзным кольцом. Диски питаются и смазываются посредством диффузии из окружающих тканей, поскольку именно в них отсутствуют кровеносные сосуды.

Патология, о которой далее пойдет речь, – протрузия поясничного отдела позвоночника, берет свое начало именно с изменений структуры диска. Его ядро выпячивается через трещины в фиброзном кольце. Но при этом целостность не нарушается. 

Основными причинами поясничных протрузий являются дегенеративные изменения, которые происходят с возрастом. В процессе старения диски иссыхают, становятся менее эластичными и более уязвимыми к повреждениям. Фиброзное кольцо ослабевает, что позволяет ядру диска выпячиваться наружу. Дополнительные факторы:

• неправильная осанка;
• недостаток физической активности;
• ожирение.

Все это способствует развитию протрузий дисков поясничного отдела. 

Даже ряд профессий, где издержкой выступает длительная нагрузка на позвоночник, повышает риск их возникновения. 

Протрузии поясничного отдела позвоночника в исключительных случаях вызваны и острой травмой позвоночника. По причине, например, сильного удара или падения, происходит мгновенное повреждение фиброзного кольца и последующее выпячивание ядра диска. 

Генетическая предрасположенность также имеет значение: если у ближайших родственников были подобные проблемы с позвоночным столбом, риск развития протрузии дисков поясничного отдела увеличивается.

Симптомы

Симптомы данной патологии клиницисты условно делят на первичные и вторичные. Основной признак при протрузиях диска – боль. Она может быть постоянной или периодической, усиливаться при физической нагрузке, длительном сидении или стоянии, а также при наклонах и подъеме тяжестей. Часто боль усиливается ночью, мешает нормальному сну. Нередко пациенты отмечают, что боль иррадиирует в ягодицы, бедра или ноги, что указывает на компрессию нервных корешков. Эту симптоматику разберем далее более подробно. 

Вторичный симптомокомплекс вызван длительным воздействием протрузий на нервные структуры и развивающимися компенсаторными реакциями. Пациенты жалуются на снижение чувствительности в области иннервации пораженного нерва, на слабость в мышцах нижних конечностей, изменение походки. В тяжелых клинических случаях возможны при протрузиях даже нарушения функции тазовых органов – недержание мочи или кала.

Изменяется и психоэмоциональный фон пациента на фоне болей в поясничном отделе позвоночника, их иррадиации в другие отделы и части тела. 

Общие симптомы

Возможны следующие жалобы.

Боль в спине

Поясничная дискогенная боль описывается пациентами следующим образом:

• Местная боль, усугубляющаяся при движении.
• Иррадиация в ягодицы и нижние конечности, особенно при сдавлении нервных корешков.
• Скованность в движениях.
• Усиление при длительном сидении, стоянии или поднятии груза.

Поясничная радикулярная боль

Поясничная дискогенная боль характеризуется острой и простреливающей болью, которая внезапно возникает и значительно ограничивает подвижность пациента. Боль часто усиливается при выполнении определенных движений: наклонов или скручиваниях туловища, а также при кашле и чихании. Эти движения увеличивают внутрибрюшное давление и давление на межпозвоночные диски, что усиливает компрессию нервных корешков и вызывает резкую боль.

Нередко пациенты отмечают усиление боли ночью. Во многих клинических случаях она иррадиирует в нижнюю конечность вдоль дерматома нервных корешков L1, L2, L3, L4, L5 или S1. Иррадиация происходит из-за компрессии или раздражения нервных корешков, выходящих из позвоночника. В зависимости от того, какой корешок поражен, боль может распространяться по разным участкам ноги:

• L1, L2. Боль может ощущаться в паховой области и верхней части бедра.
• L3. Боль иррадиирует в переднюю и внутреннюю поверхность бедра.
• L4. Боль распространяется по передней поверхности бедра и спускается до колена.
• L5. Боль проходит по внешней поверхности бедра, спускается по голени и может достигать даже большого пальца стопы.
• S1. Боль ощущается по задней поверхности бедра, спускается по икре и может доходить до пятки и внешнего края стопы.

Такая иррадиация боли часто сопровождается неврологическими симптомами: онемением, покалыванием и слабостью в соответствующих областях нижней конечности. 

Иная симптоматика

Возможны и иные признаки.

Паравертебральный мышечный спазм

Возникает между позвонками L1 и L5. Является частым спутником поясничной дискогенной боли. Спазм этих глубоких мышц спины возникает в качестве рефлекторной реакции на повреждение или раздражение межпозвоночных дисков и нервных корешков. Мышечный спазм – это защитная функция, ограничивающая движение в пораженном сегменте позвоночника, которая снижает вероятность дальнейшего повреждения.

Однако постоянный паравертебральный спазм приводит к осложнениям. Мышцы находятся в постоянном сокращении, что вызывает сильную вторичную боль. Это связано с мышечной усталостью и накоплением молочной кислоты в тканях. Постоянное напряжение мышц препятствует нормальному кровотоку, усугубляет кислородное голодание тканей и способствует дальнейшему накоплению метаболитов.

Интенсивность мышечного спазма и связанной с ним боли зависит от уровня физической активности и общего состояния здоровья пациента. Боль, вызванная спазмом мышц, ощущается как глубокая, тупая и постоянная, в отличие от острой и простреливающей боли, связанной непосредственно с компрессией нервных корешков.

Паравертебральный спазм может приводить к изменению осанки, что, в свою очередь, создает дополнительную нагрузку на позвоночник и усиливает болевые ощущения. Нередко пациенты принимают вынужденные позы, чтобы уменьшить интенсивность боли. Получается еще большее напряжение других групп мышц. Как итог, развивается порочный круг болевого синдрома и мышечного спазма.

Мышечная слабость в ноге

Этот симптом вызван ишемией моторного нерва. Сильное давление внутри фораминального межпозвонкового отверстия вызывает ишемические изменения в двигательном нерве. Они обусловлены нарушением кровоснабжения нерва вследствие компрессии. Ввиду этого крайне ограничено поступление кислорода и питательных веществ к нервным волокнам.

Движения в позвоночнике и нижней конечности становятся слабыми – сгибание, растяжение, абдукция и выпрямление нижней конечности. Изменение позы тоже вызывает трудности: пациенту становится сложно войти и выйти из положения, сидя или лежа. 

Моторные нарушения на уровне повреждения корешка проявляются следующим образом:

• L1. Слабость сгибания бедра. Пациент испытывает трудности при подъеме бедра к туловищу.
• L2. Аналогичное проявление протрузии поясничного отдела позвоночника.
• L3. Слабость сгибания бедра и разгибания коленного сустава. 
• L4. Невозможность экстензии в колене и дорсифлексии в лодыжке. То есть возникают трудности в выпрямлении ноги в колене и поднятии стопы вверх.
• L5. Невозможность выполнить экстензию большого пальца стопы, плантарную экстензию и неспособность поднять большой палец стопы вверх. Человек испытывает трудности при ходьбе, ему тяжело поддерживать равновесие.
• S1. Слабость в экстензии коленного сустава. Возникают сложности с выпрямлением ноги в колене.

Притупление коленных и голеностопных рефлексов

Коленный рефлекс контролируется нервными корешками L2 и L3. Этот рефлекс знают все по приему у невропатолога. Он проявляется в виде сокращения квадрицепса бедра в ответ на удар по сухожилию под коленной чашечкой. Повреждение корешков L2 и L3 приводит к снижению или полному его отсутствию.

Ахилловый рефлекс (рефлекс голеностопного сустава) уменьшается или отсутствует при повреждении нервных корешков L4-5 и S1. Он проявляется в виде сокращения икроножной мышцы в ответ на удар по ахилловому сухожилию. При повреждении корешков L4-5 и S1 нервные импульсы не могут адекватно поступать к икроножной мышце.

Мышечная атрофия

При протрузии поясничного отдела позвоночника может наблюдаться мышечная атрофия на стороне, соответствующей выбуханию диска. Атрофия мышц характеризуется снижением мышечной массы и объема, что является следствием длительного нервного компрессионного синдрома. Это заметно при осмотре и пальпации. Мышцы на пораженной ноге, в сравнении со второй, выглядят менее развитыми, мягкие на ощупь, атоничны.

Атрофия мышц сопровождается нарушением функциональных возможностей пациента. Слабость в ноге затрудняет выполнение обычных движений: ходьбы, подъемов по лестнице, стояния на одной ноге и подъема тяжестей. 

Диагностика

Диагностика протрузий межпозвоночных дисков начинается со сбора анамнеза. Врач расспрашивает пациента о характере, выраженности и локализации болевого синдрома. Важно рассказать и про другие симптомы протрузии, если таковые есть. Важно уточнить, как давно появились жалобы и были ли к этому какие-то предпосылки. Например, травмы или интенсивные нагрузки. 

Во время физического осмотра врач проводит проверку патологических неврологических рефлексов. Оценивается мышечная сила, рефлексы и чувствительность в нижних конечностях.

Проводится оценка взаимосвязи протрузии позвоночника с другими патологиями опорно-двигательного аппарата: сколиозом, выраженным лордозом и т.д. 

Чтобы поставить диагноз протрузии максимально точно, назначается ряд инструментальных и лабораторных исследований:

• МРТ. Является «золотым стандартом» диагностики межпозвоночных протрузий дисков. МРТ позволяет получить высококачественные изображения каждого диска поясничного отдела, спинного мозга и нервов. Метод позволяет точно определить локализацию, размер и степень выпячивания диска в поясничном отделе позвоночника, а также оценить состояние окружающих тканей.
• СОЭ и уровень С-реактивного белка. Позволяют исключить воспалительные и инфекционные процессы. Повышенные значения данных показателей зачастую свидетельствуют о наличии ревматической патологии, воспаления, абсцесса или опухоли, которые давят на корешок.
• Рентгенография. Назначается для оценки структуры костей позвоночного столба и выявления возможных деформаций или изменений в позвонках. Рентгенография не всегда дает четкой картины мягких тканей, но она может показать сужение межпозвонковых промежутков, что косвенно указывает на дегенеративные изменения дисков в поясничном отделе позвоночника.
• Компьютерная томография. Более детализированный метод изучения протрузий диска по сравнению с рентгенографией. КТ позволяет получить поперечные срезы позвоночного столба. 
• Миелограмма. Методика основана на введении контрастного вещества в спинномозговой канал с последующим рентгеновским или КТ-исследованием. Она дает возможность выявить признаки компрессии спинного мозга и нервных корешков.
• Электромиография и нервно-мышечная проводимость. Эти функциональные методики назначаются для оценки функции нервов и мышц. Помогают определить наличие нервной компрессии или повреждения, которые часто выступают следствием протрузии диска. 
• Позитронно-эмиссионная томография. Назначается лишь при подозрении на злокачественный процесс или инфекционную активность. 
• Денситометрия костей. Проводится для оценки плотности костной ткани и выявления остеопороза, который может способствовать развитию дегенеративных изменений в позвоночнике и повышать риск повреждения межпозвоночных дисков. 

На основании полученных сведений специалист разрабатывает схему фармакотерапии, физической активности, а иногда и хирургического лечения. 

Лечение 

При протрузиях эффективен только комбинированный подход к лечению. Даже если назначена операция, пациенту все равно будет нужна, например, гимнастика при протрузии. Без активного участия пациента в реабилитации не исключен рецидив и даже развитие осложнений на фоне протрузий диска: возвращение хронических болей, потери функции конечностей и невозможности самообслуживания. Рассмотрим разные аспекты лечения позвоночника. 

Медикаментозное лечение

Основу лечения составляют безрецептурные анальгетики и противовоспалительные средства фармакотерапии. 

Рецептурные анальгетики

Прописывается этот вид лечебных средств при стойком/хроническом болевом синдроме. Используются опиаты и опиоиды. 

Миорелаксанты

Стимулируют голубое пятно в стволе головного мозга. Данная группа средств стимулирует локус этой структуры, вызывает увеличение высвобождения норадреналина в спинном мозге. Ингибирует α-моторный нейрон и приводит к снижению спазма в мышцах скелета.

Антидепрессанты

Прописываются для лечения в качестве анальгетика при хронической невропатической боли или когда вышеуказанные средства фармакотерапии для купирования болей оказывают сильные побочные эффекты.

Седативные препараты

Действуют аналогично антидепрессантам. 

Антиэпилептические средства, которые чаще всего назначаются для терапии болевого синдрома:

• Габапентин (Нейронтин).
• Прегабалин (Лирика).

Интервенционные способы терапии болевого синдрома

Это эпидуральные инъекции кортикостероидов, которые купируют воспаление и болевые ощущения при протрузиях:

• Трансламинарная инъекция. Ведение кортикостероидов осуществляется через межпозвонковые пространства в эпидуральное пространство позвоночного столба.
• Каудальная инъекция. Кортикостероиды вводятся в эпидуральное пространство через крестцовый канал. К этим инъекциям специалисты обращаются при отсутствии доступа к пораженному отделу в позвоночнике.
• Транс-фораминальная инъекция. В этом случае кортикостероиды вводятся непосредственно в область компрессии нервного корешка через фораминальные отверстия. Метод максимально эффективен при протрузиях, поскольку специалист имеет возможность прицельно воздействовать на сдавленный/воспаленный нерв в соответствующем отделе.

Мануальная терапия

Мануальная терапия рассматривается для лечения протрузий дисков небольшого и среднего размера. Если пациент послушно следует ее принципам, есть шанс избежать оперативного лечения. Ее основные направления следующие:

• Остеопатическое мануальное лечение. Остеопаты используют мягкие, но глубокие манипуляции для восстановления нормального движения и функции суставов и мышц. Эта методика способствует улучшению кровообращения и снижению мышечного напряжения.
• Массаж. Помогает расслабить напряженные мышцы, улучшить кровообращение и снять болевые ощущения при протрузиях. Практикуются такие техники при протрузиях дисков: глубокий тканевой массаж, шведский массаж, точечный массаж.
• ЛФК. Позволяет не только купировать симптомы протрузии поясничного отдела позвоночника, но и укрепить мышцы спины, повысить гибкость и восстановить адекватную подвижность в позвоночнике. Программу ЛФК в персональном порядке разрабатывают реабилитологи. После выполнения специально подобранных упражнений постепенно формируется прочный мышечный корсет, который поддерживает позвоночник и снижается риск рецидива протрузий. Физические упражнения на растяжку и гибкость вводятся в программу лечения для поддержки адекватной амплитуды движений и предотвращения контрактур. В пример физических упражнений против протрузии диска можно привести растяжку мышц спины, бедер и ног. 
• Физиотерапия. Эффект дает, как мы убедились, и аппаратное лечение – сеансы криотерапии, ультразвука, электрической стимуляции, магнитотерапии и чрескожной электрической стимуляции нерва. Назначаются в комбинации с лечебной физкультурой и фармакотерапией. 
• Акупунктура. Лечение этим способом заключается во введении тонких игл в определенные точки на теле для стимуляции естественных процессов восстановления. Иглотерапия помогает купировать основные симптомы – боль, напряжение и мышечную слабость. 

Хирургическое лечение

Протрузия поясничного отдела поддается коррекции радикальным способом. Проводится вмешательство для снятия давления на нервные структуры, вызванного протрузиями дисков. На сегодняшний день мы знаем не понаслышке об успешных результатах лечения следующими способами: 

• Микродискэктомия. Малоинвазивная методика лечения, при которой удаляется часть выпяченного диска поясничного отдела. Операция проводится под микроскопом, через небольшой разрез. Результат – основные симптомы протрузии поясничного отдела позвоночника – боль, слабость и онемение сразу исчезают. А период восстановления минимальный. 
• Перкутанная нуклеопластика. Еще одна малоинвазивная методика лечения, при которой при помощи тонкой иглы и лазера иссекается часть внутреннего ядра межпозвоночного диска. За счет этого уменьшается объем диска. Соответственно, снижается давление на нервные структуры. Процедура проводится под местной анестезией и под контролем рентгеноскопии.
• Ламинэктомия. Это операция, направленная на удаление части позвонка. Ламинэктомия увеличивает пространство для нервов. Лечение показано при стенозе позвоночного канала, который вызван не только протрузиями, но и дегенеративными изменениями и грыжами дисков. 
• Операция слияния. В ходе этого оперативного лечения два или больше позвонков в поясничном отделе позвоночника сливаются воедино для стабилизации столба. Операция проводится в крайних клинических случаях – при выраженных дегенеративных изменениях, нестабильности столба или после удаления больших объемов костной ткани и межпозвоночных дисков. В ходе операции используются костные трансплантаты и металлические конструкции (винты, пластины, стержни), чтобы обеспечить неподвижность и сращение позвонков. Операция слияния ограничивает подвижность в прооперированном сегменте. Но она значительно улучшает стабильность позвоночного столба и снижает риск дальнейшего повреждения нервов.

Список литературы

• Щедренок В.В., Иваненко А.Б., Себеклев К.И., Могучая О.В. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2010;168(2):101-105.
• Бывальцев В.А., Калинин А.А., Шепелев В.Б., Бадагуев Д.И. Симультантные оперативные вмешательства в спинальной хирургии: обзор литературы и клинический случай применения при спондилолизхном спондилолистезе поясничного отдела позвоночника. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2019;(1):48-56.
• Чаклин В.Г. Основы оперативной ортопедии и травматологии. – М.: Медицина. 1964. – 745 с
• Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов/ В.П.Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Р. Кондаков. Санкт-Петербург, 1998 — 223 с.
• Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко А.Г. Клинико-диагностическая оценка выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009; 3(3): 15-20.
• Бывальцев В.А., Калинин А.А., Степанов И.А., Оконешникова А.К. Дегенеративные заболевания дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника: диагностика и хирургическое лечение. Новосибирск: Наука; 2018.